（完整填写，字迹清晰，易于辨认）

姓    名

曾用名

性    别

□男   □女

出 生 地

省 　   市

护照签发地

市

宅电(含区号)

护照号码

护照签发日

护照到期日

婚姻状况

□单身 □已婚 □分居 □离婚 □丧偶

家庭住址（请写明具体市名、路名、门牌号、单元号）

邮   编

身份证号码

月收入额

现任职单位的工作年限

手机号码

电子信箱

单 位 名 称

中 文

英 文

单位地址

现任职务

重.要.说.明.

在校学生请填写学校名称、地址及班级！退休人士请注明“退休”字样！

单位电话

简要描述您 的工作职责

单位传真

所属行业

现在工作所属行业：（农业/艺术或表演/商业/通信/计算机/厨艺或食品服务/教育/工程/政府/家务/法律/医疗或保健/军事/自然科学/物理科学/社会科学/研究/宗教/学生/退休/无业/其他） 若选择无业或者其他，请详细说明：

配 偶

姓 名

国  籍

出生日期

___  _ _年    月    日

拼 音

出生地

省　   市

住  址

重.要.说.明.

离异者，亦须填写前任配偶的上述信息！

您曾有赴 美经历吗

□ 从 没 有

□ 曾 有

最近一次赴美时间 ______年____月____日 逗留   天 是否持有或者曾经持有美国驾照   □ 是    □ 否 若是，驾照的号码是______      该驾照属于     州

您曾获得 过美签吗

□ 从 没 有

□ 曾 有

最近一次签发时间      　  年      月      日 签发领馆 □上海 □北京 □广州 □成都 □沈阳 签证类型 □旅游／商务  □其他：             签证号码（签证页上红色字符）

您曾被美领 馆拒签过吗

□ 第一次申请

□ 曾 有

拒签时间        年      月      日 拒签领馆 □上海 □北京 □广州 □成都 □沈阳 签证类型 □旅游／商务  □其他：

□ 从 没 有

您曾有美签被吊销的经历吗

□　从 没 有

□ 曾 有

办理时间 ___  __年 _ _ __月      日 经办领馆 □上海 □北京 □广州 □成都 □沈阳 吊销作废原因

曾有人为您申办移民签证吗

□ 从 没 有

□ 曾 有

申办人姓名                  与您的关系

您有亲属 在美国吗

□ 没 有

□ 有

他/她(们)与您的关系：             他们在美的身份： □美国公民  □美国永久居民  □在美留学 □在美　工作　□在美短期访问／旅游　其他：

父亲姓名（已故仍需填）

母亲姓名（已故仍需填）

出 生 日 期

年   月   日

出 生 日 期

年   月   日

请列出过去十年内您曾进入的所有国家并请附上进入的年份

赴美目的

□旅游   □商务   □留学   □工作   □探亲   □其他：

赴美费用

□自行支付    □单位支付   □其他：

同行者姓名

与您的关系：

您在美国的联系人（或组织）【随团旅游者不用填写此项】

姓名(或组织名称)                                    电话(含区号)                         具体地址(含邮编)

曾经授予过您护照的国家有      □ 中国       □ 其他：

您的护照曾遗失或被盗过吗    □ 是   □ 否      若是，该护照号码为

请列出您的前两任雇主（不包括现任雇主）

单位名称                                            单位电话                            单位地址                                                                                您当时担任的职务                                 当时主管的姓名                         雇佣起止日期     从              年            月    到              年              月

单位名称                                            单位电话                            单位地址                                                                                您当时担任的职务                                 当时主管的姓名                         雇佣起止日期     从              年            月    到              年              月

请列出您曾经或目前就读的两所学校（包括职校，但不含小学，请从最高学历开始填写）

学校名称                                 学校地址                                       在校时间  从                年               月   到               年                月 所学专业                              （如果您所填学校是初或高中，请在“专业”栏内注明）

学校名称                                 学校地址                                       在校时间  从                年               月   到               年                月 所学专业                              （如果您所填学校是初或高中，请在“专业”栏内注明）

您是否曾经服过兵役

□ 否

□ 是

国家           军种             军衔              军事特长                                          服役时间 从                  到

请列出您曾经或现在所属/捐助/工作过的所有职业协会，社会团体和慈善机构

请列出您过去十年中曾经访问、旅游或居住过的国家及相应的年份（除中国外）

请在此完整填写您过去 历次 获签时间、赴美时间 & 逗留天数

获签日期：     年    月    日； 入境日期：     年    月    日； 逗留天数：        天； 获签日期：     年    月    日； 入境日期：     年    月    日； 逗留天数：        天； 获签日期：     年    月    日； 入境日期：     年    月    日； 逗留天数：        天。

以上所填资料全部属实。                签名：                日期：